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腦中風復健治療的【臨床指引Clinical Practice Guidelines】

腦中風的物理治療,強調從預防與復健治療等不同角度,來降低身體機能的損傷,以促進最佳功能的恢復。隨著實證醫學概念的發展,設計優良的原始論著,可供臨床治療師與研究學者,在選擇有效的評估與治療手法時參考,而「臨床指引Clinical Practice Guidelines」,是一種系統化製作的陳述,用來幫助臨床工作者或是病患,在面臨特定的臨床狀況時,能做出合適的健康照護決策。更可提供臨床物理治療師,快速地查閱,確保良好的臨床服務品質。

何謂臨床指引
「臨床指引」是依據實證醫學為基礎,所整理出來的參考文獻與實用建議,本文是依據美國實證醫學的「臨床指引」建議原則,搭配英國與澳洲的指引建議,並整理近年美英澳等國,有關腦中風的臨床指引新觀念,以提綱挈領的方式,提供臨床治療師快速參考使用,幫助腦中風復健治療的品質,維持與世界同步的水準。

好的「臨床指引」,經過推廣後,能改變醫療從業人員的臨床實務行為,最後改善病人的治療結果,以促進醫療的品質。好的「臨床指引」,應包括以下特質:有效性(valid)、重造性(reproducible)、多專業代表性(Representative/multidisciplinary)、清楚(clear)、彈性(flexible)、臨床實用性(clinical applicable)、可修訂性(reviewable)、經得起臨床審查(clinical audit)、合乎成本效益(cost-effective)。

目標原則
在台灣,腦中風自1983年以來,持續高居台灣十大死因的前三名,台灣每年中風人數約在4萬人。近年來由於腦中風的危險因素控制得宜,以及臺灣醫療水準的提昇,腦中風的死亡率已逐漸降低。腦中風的「臨床指引」的五大原則,包括:

原則一:腦中風復健的主要目標為:(1) 預防併發症。(2)減輕機能損傷。(3)促進最佳功能。
原則二:早期開始評估與治療,是確保最佳復健療效的核心。
原則三:標準有效的評估,是發展有效完整的復健治療計劃的基礎。
原則四:經過實證研究的治療方式,應以促進功能為目標。
原則五:跨專業團隊的介入,應以病患及家屬為中心且與社區資源整合。社區資源,例如:生涯轉銜服務、照顧者支持性服務、心理及社會參與能力重建服務、居家照顧評估等。

復健要點
1. 復健主要的目標是預防併發症、損傷最小化與功能最大化。
2. 次級的預防目標,主要是預防患者中風的再發。
3. 早期的評估與介入是最佳復健的關鍵。
4. 標準化的評估與有效的評估工具,對於發展全面性治療是很重要的。
5. 功能導向,是指日常功能性的活動例如:翻身、坐姿、坐到站、站起、踏步、行走、爬樓梯等活動。實證醫學的介入,應建立在功能導向的基礎上。從臨床醫療證據中選擇最佳治療方法,並與病患磋商,作出最適合病患的醫療決策。
6. 每一位進行復健的個案,應該由經驗豐富且溝通協調的復建團隊進行訓練,以確保最佳的治療成效。
7. 患者、家屬與照顧者,都是復健團隊的重要成員。
8. 給予患者與家屬適當的衛生教育:包括生理上、心理上,可以得到更好的社會適應,維持復健的效果。
9. 復健團隊應該善加利用社會資源,讓患者達到重返社區的目的。
10. 持續進行醫療風險的管理,包括:二度中風風險、使用抗凝血劑等,與共病的管理,包括:呼吸吞嚥、營養水份、皮膚狀態、深層靜脈血栓、失禁等,對於確保患者生命是很重要的。

復健時機
強烈建議一旦意識、身體狀態穩定,腦中風的復健進行應該越早開始越好。在需要的情況下,建議患者應該接受復健治療,且在忍受狀況下應該越多越好,來達到生活功能最佳的獨立情況。

復健強度
‧英國研究結果:建議越多越好,越早越好。至少每天45分鐘,一周五天的主動復健治療。
‧澳洲研究結果:建議一週至少五天的復健治療。建議至少每天60分鐘,一周五天的主動練習。
 
動作功能損傷的復健訓練:(如無法站立、腳無法踢直、手不能抬高等患者的復健訓練)
1. 強烈建議在中風早期階段,設定一個完整的動作回復訓練計畫。
2. 建議動作的復健訓練,應包括:多種介入方式、強調在不同難度、次數與功能任務的練習。
3. 對於動作回復的介入(包括:改善行走),應同時包括:心血管體適能(Fitness)與強化(Strength)的訓練。

任務導向訓練與肌力訓練
1. 任務導向訓練方式,可以改善功能依賴與活動的測試,包括前伸、步態等。
2. 建議可考慮將肌力訓練作為治療性運動的一部分,改善中風後無力的肌肉。

下肢訓練
1. 對於沒有心臟疾病的中風患者:跑步機訓練,可結合任務型導向訓練或運動訓練技巧,以改善步態。結合「跑步機訓練Partial BWSTT」,以控制體重。
2. 建議垂足患者可使用「垂足板輔具AFO」,將內翻的足踝校正、固定,避免垂足的現象發生,奏確保在行走的時候,不至於因拖足而跌倒。
3. 建議可使用「功能性電刺激FES」,改善肌肉收縮與行走步態。
4. 建議可使用「經皮神經電刺激TENS」,改善中風後的步態。
5. 節律性的「聽力引導Rhythmic Auditory Cueing」可改善行走速度。
6. 使用「虛擬影像Virtual Reality」訓練,改善中風後的步態。

上肢訓練
1. 建議上肢訓練應包括:任務型導向訓練的練習,並強調逐漸提高動作的困難度與次數。
2. 建議個案在使用「强制性誘發動作治療Constrained-induced movement therapy (CIMT)」時,至少在兩指、大拇指與手腕,要能夠有10度的伸直訓練。
3. 建議可使用「機器人輔助訓練Robotic」:並結合傳統訓練方式,以改善患者手臂動作的缺乏。
4. 建議「雙手任務Bilateral Practice」的訓練:可改善上肢功能。
5. 建議患者可使用「功能性電刺激Functional Electrical Stimulation(FES)」來改善肌肉收縮,特別是手肘與手腕的缺損。
6. 建議「功能性電刺激Functional Electrical Stimulation(FES)」可用來改善肩部半脫位。
7. 可考慮採「功能性電刺激Functional Electrical Stimulation(FES)」與「意象訓練Mental Practice」結合,在任務型導向訓練上增加次數與強度。
8. 可考慮肌力訓練,搭配任務型導向訓練。
9. 可考慮將虛擬實境作為訓練內容之一。
10. 上肢訓練的主要練習,次數不是主要的練習方式,還必須搭配多樣性、強調不同難度、功能性任務的練習。

結論
「實證醫學」是現代物理治療師,在臨床工作者不可不重視的重要議題。但「臨床指引」對於治療師在實際操作上很重要,是有不可缺少的。雖然「臨床指引」對大多數患者來說是有效的,但還是需要各專業人員的臨床判斷,才能針對不同病況做調整應用。目前「臨床指引」雖然沒有強制性,若可發展為國內共同認可的臨床指引,並經過一段時間的推廣應用後,可讓國內物理治療更趨於實證,以提供更優質的醫療服務。