【中風復健】手好好的卻做不出想要的動作？可能是失用症惹的禍

在熱鬧的職能治療室中，趙奶奶正在進行”丟沙包”的坐姿穩定訓練。
 
小孫子在一旁喊：「奶奶丟沙包！丟！丟！奶奶妳為什麼不丟呢？」
 
只見趙奶奶手中緊抓著沙包，似乎想丟但又放不開手中的沙包，而旁人不解為什麼趙奶奶就是無法放開手中的沙包呢？
 
 

失用症的表現

以臨床觀點來看，趙奶奶的行為表現為「肢體動作失用症」(limb apraxia)的一種。肢體失用症為一種認知知覺障礙，患者呈現的問題並非感覺動作障礙或是理解指令困難造成。
 
以趙奶奶為例，即便使用健側手丟擲，因腦傷後造成動作計畫缺失，在抓放沙包的手勢動作以及丟沙包時肩部與手部的時序配合發生困難，也可能導致無法完成丟擲活動。
 
失用症患者在日常生活上常見下列幾種障礙：

1. 工具使用有困難，無法旋轉牙刷清潔內側臼齒、不會使用剪刀剪包裝袋等。

2. 無法事前規劃接下來的動作而導致笨拙遲鈍。

3. 若合併失語症問題，使用手勢比出數字、OK等也容易出現障礙。

 

失用症的評估方式

臨床上評估失用症多使用臨床觀察方式，例如：請患者假裝使用刀子、牙刷、剪刀，或實際使用前述物品。常見的失用症類型有兩種：意想運動性失用症 (ideomotor apraxia)以及聯想障礙性失用症(ideational apraxia)。
 

• 意想運動性失用症：患者會知道要怎麼做該活動，但不知如何正確地做，通常容易出現以下幾種狀況：

1. 將身體部位當成工具使用，例如：食指當成牙刷刷牙，但在實際使用該物品時，則錯誤現象會減少。

2. 空間相關錯誤，例如:抓握的手勢錯誤(使用握筆方式握剪刀)、抓握物品位置錯誤(拿牙刷柄刷牙)、方向錯誤(梳頭、刮鬍子方向錯誤)等。

 

• 聯想障礙性失用症：與前述狀況不同，患者對於要進行的活動是無概念的，因此可能會出現：

1. 工具物品配對錯誤(使用筆來剪紙)。

2. 多步驟順序錯誤或忽略(不知道如何把信放到信封內)等。

 
原則上，評估觀察的重點是可否在假裝情境使用工具、比手勢(比ok、再見)以及在真實情境下再執行一次前述動作，若在真實情境表現不佳，則失用症現象較為嚴重。
 
 

失用症的治療方式

目前針對失用症有實證基礎的治療方式有以下三種：
 

1. 手勢訓練(Gesture training)

分成及物手勢、不及物但具意義手勢與不及物但不具意義手勢，可依難易度設計不同階段訓練方式，例如：

 

2. 以減少錯誤方式針對特定任務訓練(Task-Specific Training with Errorless Support)：

• 針對特定日常活動，例如：進食(使用刀叉、將奶油抹在麵包上)、穿脫衣物(穿T恤、襯衫)、盥洗(刷牙、梳頭)，藉由模仿、假裝以及實際使用三個向度，進行每個步驟分析。
   

• 將患者錯誤類型分成兩種：

(a) 可修正錯誤(個案仍可完成活動)。
(b) 無法修正錯誤(無協助無法完成活動或是步驟順序錯誤)，記錄患者錯誤類型與數目。

 

• 初期須在患者同側進行動作示範指導，隨著能力提升，可改變為坐在患者對面進行動作示範。

 

• ​治療師示範活動的每一個步驟，讓患者學習正確完成每個活動步驟，治療師的協助隨著個案可獨立完成而減少，但確保每次的訓練皆按照標準步驟完成。

​

• 藉由記錄患者錯誤類型與數目，讓患者實際了解自己進步表現。

 

3. 代償性策略訓練(Compensatory Strategy Training)：

​主要針對日常生活活動進行訓練，可依患者失用症程度給予不同策略，例如：

 

	患者能力	治療師給予策略
高階	無法起始工具使用的動作	口語提示
中階	無法藉由口語提示起始動作	給予工具/物品
初級	給予工具/物品後仍無法起始動作	給予每個動作指令講解， 並提供手勢/姿勢協助

 

• 以【使用餐具】為例：無法自桌面上的各式餐具中，挑選出適合切鬆餅的餐具，並使用餐具切鬆餅進食。

	患者能力	治療師給予策略
高階	可挑選出適合的餐具-刀子與叉子，但【無法起始叉子使用】的動作	給予【口語提示】: 用拇指跟中指拿住叉子，食指按住叉子柄。
中階	無法挑選適合的餐具，給予口語提示【拿起叉子與刀子來切鬆餅】後，仍無法使用刀叉來切鬆餅	【實際給予刀子與叉子】，再配合使用方式給予口語指令調整
初級	無法挑選適合的餐具，【實際給予叉子與刀子】後仍不知如何使用刀叉、無法使用刀叉切鬆餅	給予【自桌面拿起叉子】、【拿叉子的手勢提示-用拇指跟中指拿住叉子，食指按住叉子柄】、【最適切使力的拿取位置】、【左手叉子固定鬆餅後，再搭配右手使用刀子】、【右手刀子使用時，左手須持續出力固定叉子】等每個動作指令講解，並提供手勢/姿勢實際示範協助

 
在每次訓練後，治療師可給予動作回饋，請患者調整動作。藉由指令、示範程度的調控，漸進式的訓練日常活動執行功能，以增進患者獨立生活的能力。

 

[以上衛教資訊如有疑問，建議諮詢相關專業醫療人員]


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